浙江省大成建设集团有限公司 “5·15”一般机械伤害事故调查报告

2021年5月15日12时许，浙江省大成建设集团有限公司承建的天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路一标段猪杠山隧道施工现场发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律、法规、规章，天全县人民政府于2021年5月21日成立了由县应急管理局、县交通运输局、县总工会、县公安局、县纪委监委等部门组成的浙江省大成建设集团有限公司“5·15”一般机械伤害事故调查组（以下简称：“事故调查组”）。事故调查组成立后立即依法依规开展了事故调查相关工作。

按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过实地勘查事故现场、查阅相关文档资料和对相关人员的调查取证，经过综合分析，查明了事故发生经过，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议。现将事故调查的有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

浙江省大成建设集团有限公司。统一社会信用代码：9133000071761427XH(1/10)；注册资金：伍亿元整；法定代表人：徐伟；经营范围：公路施工、土石方工程施工、园林绿化工程施工等；安全生产许可证：编号（浙）JZ安许证字〔2005〕1200-10/1；建筑业企业资质证书编号：D133049457；资质类别及等级：公路工程施工总承包一级。相关证照均在有效期内。

2017年12月27日，浙江省大成建设集团有限公司与四川省天全县交通开发总公司签订《天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程（国道318、喇叭河旅游公路）项目一标段》施工合同及各合同附件协议书；并成立了浙江省大成建设集团有限公司天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程一标段项目部。2020年4月21日项目经理由方华军变更为腾敦清。

（二）天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程（国道318、喇叭河旅游公路）项目一标段概况

天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程（国道318、喇叭河旅游公路）项目一标段全长约5.928Km，其中隧道1座（猪杠山隧道），计长1601m；该标段由浙江省大成建设集团有限公司天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程（国道318、喇叭河旅游公路）一标段项目部（以下简称“浙江大成一标项目部”）承建。

猪杠山隧道项目位于四川省雅安市天全县境内，隧道全长1601m，净高*净宽（5*9m）。洞身围岩主要以花岗岩、闪长岩组成，大部分为三级围岩。

隧道施工流程：首先开挖明洞土石方，并及时进行边、仰坡防护；随后进行主洞开挖施工，初期支护紧跟洞身开挖；之后进行仰拱及充填施工、二次衬砌；最后进行电缆槽、水沟、路面隧道装饰及机电设备安装施工。

2021年5月15日浙江大成一标项目部猪杠山隧道正在进行二衬施工相关作业。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年5月15日，猪杠山隧道天全至泸定方向+330米处主要使用二衬台车进行关模作业，参与作业人员为二衬班组应国军、李世兵、周朝忠、周朝聪4人。二衬台车行走到作业位置后，作业人员用木楔子卡住台车后轮，开始处理二衬防水板。当时的人员站位是：周朝聪与李世兵在台车二层平台、应国军在一层平台、周朝忠在台车下部与隧道墙体中间。中午12时许，周朝聪（死者）在二衬台车二层平台通过混凝土浇筑窗（方形，50cm*50cm）将头、手伸出窗外整理粘住的防水板，台车突然向后滑移，观察窗右部钢板边缘挤切周朝聪右颈部，致其头部与颈部严重毁损离断，当场大量失血。与周朝聪位于同一平台的李世兵见状立即喊周朝忠上来帮忙将其背下台车，应国军跑出隧道去叫人。项目部副经理郑建华接到报告后赶到猪杠山隧道口，与隧道施工管理人员庄治卫一道用皮卡车将周朝聪往天全县天愿医院送。到天愿医院后，经医院检查周朝聪生命体征丧失，已临床死亡。

事故发生后，浙江省大成建设集团有限公司天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程（国道318、喇叭河旅游公路）一标段项目副经理尹洪闯立即向主管部门天全县交通运输局进行了报告。接到事故报告后，天全县交通运输局、天全县应急管理局立即派员赶到事故现场了解情况、查勘现场，督促企业做好安抚死者家属、赔偿等善后相关工作。现善后及赔偿工作已完成，未造成不稳定因素，赔偿金额为人民币160万元。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓名	性别	年龄	工种	身份证号	家庭住址	伤害程度
周朝聪	男	34	二衬作业	5115251986********	四川省高县文江镇***	死亡

事故造成的直接经济损失：约人民币170万元。 

四、事故原因分析及事故性质

事故调查组通过对事故单位浙江省大成建设集团有限公司有关人员的调查了解，查阅相关资料，查勘事故现场，认真分析讨论，一致认定事故原因如下：

（一）直接原因

猪杠山隧道二衬施工人员在二衬台车固定措施未采取到位的情况下上台车作业，台车因前后重心偏差向后滑移，导致头部伸出浇筑窗外整理防水板的周朝聪颈部被挤切受伤后死亡，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安全技术交底不详细、作业人员未签字确认。经查：浙江大成一标项目部在《天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程一标段项目隧道施工安全技术交底》中，未对衬砌台车的操作要求作出详细说明；二衬班组日常操作衬砌台车的两名人员（应国军、李世兵）和另一名二衬作业人员（周朝忠）均未签字确认。

2.安全教育培训不到位、未如实记录安全生产教育培

训情况。经查：浙江大成一标项目部未对衬砌台车的操作人员（应国军、李世兵）进行过衬砌台车安全操作规程的培训；对二衬作业人员的安全教育培训中，应国军、李世兵、周朝忠三人的“三级”安全教育记录卡均非本人签字，应国军、周朝忠两人未参加过安全教育培训考核，李世兵为开卷考试。

3.主要负责人检查本单位的安全生产工作不到位、安全生产教育培训计划组织实施不到位。经查：浙江大成一标项目部提供的事故发生前的《项目领导班子施工现场带班记录》中，项目经理腾敦清、项目常务副经理兼总工尹洪闯的带班检查记录内容均非本人填写，腾敦清的记录签字为事后补签，尹洪闯的带班记录未签字；浙江大成一标项目部提供的《2021年度安全教育培训计划》中，计划在4月份对全体员工进行安全操作规程培训，实际情况为截止事故发生前衬砌台车操作人员均未接受《衬砌台车安全操作规程》培训。

（三）事故性质

调查组认定：浙江省大成建设集团有限公司“5·15”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对有关责任人员的责任认定及处理建议

1.应国军、李世兵，二人是浙江大成一标项目部猪杠山隧道二衬作业人员，均为事故发生当日衬砌台车操作者。二人在操作台车时未将台车固定措施完全实施到位，台车因前后重心偏差向后滑移，导致周朝聪被挤切致死，二人应对事故的发生负直接责任。鉴于浙江大成一标项目部未对二人进行过衬砌台车操作方面的培训，安全技术交底中亦未对衬砌台车的操作要求作出详细说明，属于过错在先，责成浙江大成一标项目部依照内部管理规定酌情对二人作出处理。

2.段明臻，浙江大成一标项目部安全科长，组织参与本单位的安全生产教育培训不到位，未对衬砌台车的操作人员（应国军、李世兵）进行衬砌台车安全操作规程的培训；未如实记录本单位的安全生产教育培训情况，对从业人员的教育培训中存在未考核、假考核、代签字的情形。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项的规定，应对事故的发生负管理责任，责成浙江大成一标项目部按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，暂停或撤销其安全生产有关资格。

3.腾敦清，浙江大成一标项目部经理，负责该项目的全面管理工作。对本单位的安全生产教育培训计划组织实施不到位、安全生产工作检查不到位，未能在安全检查中及时发现并消除本单位在安全教育培训方面存在的隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项和第（五）项的规定，应对事故的发生负领导和管理责任。建议由天全县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对项目经理腾敦清处以其上一年年收入百分之三十的罚款。

（二）对责任单位的责任认定及处理建议

浙江省大成建设集团有限公司（天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程一标段项目部），作为项目施工单位：1.在《天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程一标段项目隧道施工安全技术交底》中，未对衬砌台车的操作要求作出详细说明，且《天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程一标段项目隧道施工安全技术交底》未经二衬班组日常操作衬砌台车的作业人员（应国军、李世兵）签字确认。2.未对衬砌台车的操作人员（应国军、李世兵）进行过衬砌台车安全操作规程培训，对二衬作业人员的安全教育培训中，应国军、李世兵、周朝忠三人的“三级”安全教育记录卡均非本人签字，应国军、周朝忠两人未参与过安全教育培训考核，李世兵为开卷考试。

浙江省大成建设集团有限公司（天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程一标段项目部）以上行为分别违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四款的规定，应承担本次事故主要责任。

建议由天全县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对浙江省大成建设集团有限公司作出处人民币350000元罚款的行政处罚。

（三）安全生产监管部门履职情况

天全县交通运输局，按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院393号令）第四十条第二款的规定，对天全县行政区域内的交通建设工程负有安全生产监督管理职责。根据该单位提供的相关资料：2021年截至“5·15”事故发生前，天全县交通运输局组织下属单位四川省天全县交通开发总公司对浙江大成一标项目部开展安全检查1次（3月16日），填写了检查记录表、形成了第一季度检查情况通报，对检查中发现的问题督促企业落实了整改；局机关召开安全工作专题会议2次（1月25日、3月25日）；参加监理、业主、设计、施工等单位组织的涉及安全生产事项的会议5次，提供有会议纪要（总监办第29、31、33、34、36期）。

根据上述调查的情况，天全县交通运输局对浙江大成一标项目部开展了安全生产监管工作，未发现存在不履行安全监管职责的行为。

六、事故防范措施及整改建议

为认真汲取事故教训，举一反三，防止同类事故再次发生，提出以下防范措施及建议：

（一）浙江大成一标项目部

1.修订完善《天全县锅浪跷水电站库区淹没复建公路工程一标段项目隧道施工安全技术交底》，在衬砌施工部分添加关于衬砌台车使用的相关要求，向作业人员作出详细说明，并监督被交底人员本人签字确认。

2.加强对从业人员的安全教育培训，针对从业人员的工作岗位全员进行相应的岗位操作规程培训，培训考核应实行全员闭卷考试，考核合格方可上岗作业；如实记录安全生产教育培训情况，受训人员必须本人签字确认，不得代签。

3.项目负责人和安全管理人员应当认真检查本单位的安全生产状况，严格组织开展本单位的安全教育培训工作，杜绝对从业人员不培训、不考核、假考核、代签字的安全生产违法违规行为。

（二）天全县交通运输局

举一反三，进一步加强安全生产监管工作。增加对重点交通建设项目的安全检查频次，将企业安全生产教育培训工作开展情况纳入重点检查内容，采取切实有效措施督促企业排查整治隐患和堵塞漏洞，防止此类事故的再次发生。

浙江省大成建设集团有限公司“5·15”一般机械伤害事故调查组

2021年8月17日