【案例曝光】定点医疗机构违规使用医保基金典型案例（第一期）

为持续深化医保基金管理突出问题整治，严厉打击违规使用医保基金行为，2026年5至6月，天全县医保局组织开展乡镇卫生院违法违规使用医保基金专项检查。为强化常态化警示教育，现对核查发现的典型案例予以集中曝光，督促全县定点医疗机构引以为戒，严守医保法规红线，全面规范临床诊疗、医疗收费及医保基金结算行为。

案例一

天全县始阳镇中心卫生院违规使用医保基金案

2026年5月，天全县医疗保障部门现场检查天全县始阳镇中心卫生院，检查人员通过医保结算数据疑点筛查、调阅住院病历、会同卫健部门核实等方式。查实该院存在不符合入院指征情况下收治患者住院并纳入医保报销，属于典型低标准入院。此外该院还存在骨肽注射液过度诊疗、糖化血红蛋白测定超物价标准收费、高套点数等违规问题，各类违规问题共造成医保基金损失13131.17元。天全县医疗保障部门根据相关规定追回医保基金13131.17元，处违约金3939.36元，对3名相关责任人医保支付资格分别记3分处理。

以案释法

该院的行为违反了《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年版）第十条、第十五条、第十七条、第七十条和《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年版）第九条、第十六条、第十九条、第二十二条、第五十四条、第六十八条、第七十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十七条等有关规定。天全县医保局依据上述文件规定和医保服务协议，对该机构和相关责任人员作出相应处理。

案例二

天全县思经镇卫生院违规使用医保基金案

2026年5月，天全县医疗保障部门现场检查天全县思经镇卫生院，检查人员通过医保结算数据疑点筛查、调阅住院病历、会同卫健部门核实等方式。查实该院存在不符合入院指征情况下收治患者住院并纳入医保报销，属于典型低标准入院。此外该院还存在门诊开展理疗项目同时收取护理费和床位费等违规问题，各类违规问题共造成医保基金损失12336.61元。天全县医疗保障部门根据相关规定追回医保基金12336.61元，处违约金3700.98元，对2名相关责任人医保支付资格分别记3分处理。

以案释法

该院的行为违反了《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年版）第十条、第十七条、第三十六条、第七十条和《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年版）第九条、第十六条、第十九条、第七十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十七条等有关规定。天全县医保局依据上述文件规定和医保服务协议，对该机构和相关责任人员作出相应处理。

案例三

天全县新场镇中心卫生院违规使用医保基金案

2026年5月，天全县医疗保障部门现场检查天全县新场镇中心卫生院，检查人员通过医保结算数据疑点筛查、调阅住院病历、会同卫健部门核实等方式。查实该院存在不符合入院指征情况下收治患者住院并纳入医保报销，属于典型低标准入院。此外该院还存在糖化血红蛋白测定超物价标准收费、当归和黄芪等单方不予支付的中药饮片纳入医保报销、高套点数等违规问题，各类违规问题共造成医保基金损失15371.98元。天全县医疗保障部门根据相关规定追回医保基金15371.98元，处违约金4611.59元，对4名相关责任人医保支付资格分别记3分处理。

以案释法

该院的行为违反了《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年版）第十条、第十五条、第十六条、第十七条、第六十八条、第七十条和《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年版）第九条、第十六条、第十九条、第二十条、第二十二条、第六十八条、第七十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十七条等有关规定。天全县医保局依据上述文件规定和医保服务协议，对该机构和相关责任人员作出相应处理。

案例四

天全县兴业乡卫生院违规使用医保基金案

2026年6月，天全县医疗保障部门现场检查天全县兴业乡卫生院，检查人员通过医保结算数据疑点筛查、调阅住院病历、会同卫健部门核实等方式。查实该院存在不符合入院指征情况下收治患者住院并纳入医保报销，属于典型低标准入院。此外该院还存在电刺激治疗费超物价标准收费、云南白药膏进销存不符等违规问题，各类违规问题共造成医保基金损失16117.92元。天全县医疗保障部门根据相关规定追回医保基金16117.92元，处违约金4835.38元，对3名相关责任人医保支付资格分别记3分处理。

以案释法

该院的行为违反了《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年版）第十条、第十七条、第七十条和《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年版）第九条、第十六条、第十九条、第二十二条、第六十八条、第七十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十七条等有关规定。天全县医保局依据上述文件规定和医保服务协议，对该机构和相关责任人员作出相应处理。

案例五

天全县乐英乡卫生院违规使用医保基金案

2026年6月，天全县医疗保障部门现场检查天全县乐英乡卫生院，检查人员通过医保结算数据疑点筛查、调阅住院病历、会同卫健部门核实等方式。查实该院存在不符合入院指征情况下收治患者住院并纳入医保报销，属于典型低标准入院。此外该院存在电刺激治疗费超物价标准收费、高套点数等违规问题，各类违规问题共造成医保基金损失15263.46元。天全县医疗保障部门根据相关规定追回医保基金15263.46元，处违约金4579.06元，对4名相关责任人医保支付资格分别记3分处理。

以案释法

该院的行为违反了《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年版）第十条、第十七条、第七十条和《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年版）第九条、第十六条、第十九条、第二十二条、第六十八条、第七十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十七条等有关规定。天全县医保局依据上述文件规定和医保服务协议，对该机构和相关责任人员作出相应处理。

案例六

天全县小河镇卫生院违规使用医保基金案

2026年6月，天全县医疗保障部门现场检查天全县小河镇卫生院，检查人员通过医保结算数据疑点筛查、调阅住院病历、会同卫健部门核实等方式。查实该院存在不符合入院指征情况下收治患者住院并纳入医保报销，属于典型低标准入院。此外该院还存在电刺激治疗费超物价标准收费、高套点数、进销存管理不规范等违规问题，各类违规问题共造成医保基金损失4747.11元。天全县医疗保障部门根据相关规定追回医保基金4747.11元，处违约金2424.13元，对2名相关责任人医保支付资格分别记3分处理。

以案释法

该院的行为违反了《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年版）第十条、第十五条、第十七条、第七十条和《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年版）第九条、第十六条、第十九条、第二十二条、第六十八条、第七十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十七条等有关规定。天全县医保局依据上述文件规定和医保服务协议，对该机构和相关责任人员作出相应处理。

案例七

天全县新华乡卫生院违规使用医保基金案

2026年6月，天全县医疗保障部门现场检查天全县新华乡卫生院，检查人员通过医保结算数据疑点筛查、调阅住院病历、会同卫健部门核实等方式。查实该院存在不符合入院指征情况下收治患者住院并纳入医保报销，属于典型低标准入院。此外该院还存在头面部疾病推拿超物价标准收费、高套点数等违规问题，各类违规问题共造成医保基金损失11659.13元。天全县医疗保障部门根据相关规定追回医保基金11659.13元，处违约金3497.76元，对3名相关责任人医保支付资格分别记3分处理。

以案释法

该院的行为违反了《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年版）第十条、第十七条、第七十条和《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年版）第九条、第十六条、第十九条、第二十二条、第六十八条、第七十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十七条等有关规定。天全县医保局依据上述文件规定和医保服务协议，对该机构和相关责任人员作出相应处理。

案例八

天全县喇叭河镇卫生院违规使用医保基金案

2026年6月，天全县医疗保障部门现场检查天全县喇叭河镇卫生院，检查人员通过医保结算数据疑点筛查、调阅住院病历、会同卫健部门核实等方式。查实该院存在不符合入院指征情况下收治患者住院并纳入医保报销，属于典型低标准入院。此外该院还存在头面部疾病推拿超物价标准收费、高套点数等违规问题，各类违规问题共造成医保基金损失4880.45元。天全县医疗保障部门根据相关规定追回医保基金4880.45元，处违约金1464.13元，对2名相关责任人医保支付资格分别记3分处理。

以案释法

该院的行为违反了《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年版）第十条、第七十条和《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年版）第九条、第十六条、第十九条、第六十八条、第七十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十七条等有关规定。天全县医保局依据上述文件规定和医保服务协议，对该机构和相关责任人员作出相应处理。

案例九

天全县城厢镇卫生院违规使用医保基金案

2026年5月，天全县医疗保障部门现场检查天全县城厢镇卫生院，检查人员通过医保结算数据疑点筛查、调阅住院病历、查阅药品耗材进销存台账及票据等方式。查实该院存在糖化血红蛋白测定超物价标准收费、骨肽注射液过度诊疗、高套点数、艾绒和强力枇杷露进销存不符等违规问题，各类违规问题共造成医保基金损失10283.19元。天全县医疗保障部门根据相关规定追回医保基金10283.19元，处违约金4084.97元，对5名相关责任人医保支付资格分别记3分处理。

以案释法

该院的行为违反了《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年版）第十条、第十五条、第六十八条、第七十条和《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年版）第九条、第十六条、第十九条、第二十二条、第六十八条、第七十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十七条等有关规定。天全县医保局依据上述文件规定和医保服务协议，对该机构和相关责任人员作出相应处理。

案例十

天全县仁义镇中心卫生院违规使用医保基金案

2026年5月，天全县医疗保障部门现场检查天全县仁义镇中心卫生院，检查人员通过医保结算数据疑点筛查、调阅住院病历、查阅药品耗材进销存台账及票据等方式。查实该院存在电刺激治疗费超物价标准收费、骨肽注射液过度诊疗、高套点数、艾绒饼进销存不符等违规问题，各类违规问题共造成医保基金损失25335.78元。天全县医疗保障部门根据相关规定追回医保基金25335.78元，处违约金7600.74元，对4名相关责任人医保支付资格分别记3分处理。

以案释法

该院的行为违反了《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年版）第十条、第十五条、第六十八条、第七十条和《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年版）第九条、第十六条、第十九条、第二十二条、第六十八条、第七十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十七条等有关规定。天全县医保局依据上述文件规定和医保服务协议，对该机构和相关责任人员作出相应处理。

下一步，天全县医保局将持续扎实推进医保基金管理突出问题整治工作，对定点医药机构各类违法违规使用医保基金行为从严核查、严肃处置，同时严格落实医保支付资格记分管理要求，切实守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。（天全县打击欺诈骗保举报电话：0835-7227848，举报内容一经查实将给予最低200元、最高20万元的奖励）